СВЕДЕНИЯ

о детях в возрасте от 7 до 18 лет, не получающих общее образование по состоянию здоровья

__________________________________________________________________

(наименование общеобразовательной организации )

 

 

 

№ п.п.	Ф.И.О. ребёнка (полностью)	Дата рождения (полностью)	Адрес места жительства	Протокол заседания психолого-медико-педагогической комиссии (дата и номер)	Справка о состоянии здоровья (дата и номер)

 

 

 

 

Руководитель             ____________________                 _____________________

                                                    подпись                                                                  Ф.И.О.

исполнитель

телефон